Voor een afspraak kunt u gebruik maken van onderstaand afsprakenformulier. Natuurlijk kunt u ons ook altijd tijdens openingstijden bellen.
Telefoon: (0524) – 55 21 46
Afspraakformulier
Wij verzoeken u het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Als u een verzoek indient voor een ander persoon (bijvoorbeeld uw kind) vul dan hieronder de gegevens van de betreffende persoon in. Bij de opmerkingen kunt u duidelijk maken dat de afspraak niet voor u zelf is.
LET OP:
- De eerste afspraak is altijd een intake-gesprek en geen behandeling.
- Zorgaanbieders moeten per 1 juni 2009 het Burger Service Nummer (BSN) gebruiken (meer info). In verband hiermee dient u een paspoort- of identiteitsnummer in te voeren.